فلج اطفال

فلج اطفال (به انگلیسی: poliomyelitis)، نوعی بیماری حاد ویروسی می‌باشد که دستگاه گوارش و در بعضی مواقع دستگاه عصبی مرکزی را درگیر می‌کند.^[۱]

علت 

این بیماری ناشی از عفونت با ویروس پولیو (poliovirus) می‌باشد.این ویروس دارای ۳ ساب تایپ می‌باشد و تا قبل از انجام واکسیناسیون جهانی بر علیه ویروس پولیو، ساپ تایپ ۱ این ویروس، ۸۵ درصد موارد این بیماری را شامل می‌شد^[۲].ویروس پولیو از دسته انتروویروس ها(Enterovirus) و از خانواده پیکورناویریده (Picornaviridae) مباشد.

راه انتقال 

راه انتقال این ویروس دهانی-دهانی و یا مدفوعی-دهانی می‌باشد^[۳].

همه‌گیرشناسی 

تا قبل از انجام واکسیناسیون جهانی، اپیدمی‌های این بیماری در ماه‌های تابستان’ و بخصوص در نواحی حاره نیمکره شمالی رخ می‌داد^[۴]. در سال ۱۹۵۲ یعنی ۳ سال پیش ازآنکه اولین واکسن بر ضد این بیماری تایید شود، ۲۱۰۰۰ مورد کودک مبتلا به فلج اطفال در آمریکا به ثبت رسید^[۵]. میزان بروز این بیماری در آمریکا پس از شروع واکسیناسیون با استفاده از واکسن غیر فعال شده پولیو (inactivated polio vaccine)(IPV) در سال ۱۹۵۵ و پس از آن واکسن زنده خوراکی پولیو (live oral polio vaccine)(OPV) در سال ۱۹۶۰ کاهش چشمگیری یافت. آخرین مورد فلج اطفال در آمریکا ناشی از ویروس وحشی پولیو در سال ۱۹۷۹ رخ داد^[۶].

ریخت‌شناسی 

ویروس پولیو اساسا باعث درگیری نورون‌های حرکتی و اتونوم می‌شود. تخریب نورون‌ها با ارتشاح سلول‌های التهابی مانند لفویست ها، ماکروفاژها و لکوسیت‌های چند هسته‌ای ( polymorphonuclear leukocytes) همراه است. این ضایعات به طور مشخص در ماده خاکستری شاخ قدامی نخاع، هسته‌های حرکتی پونز و بصل النخاع یافت می‌شوند^[۷].

نمای بالینی

دوره کمون

دوره کمون این ویروس از زمان برخورد فرد با ویروس تا شروع علایم پیش درآمد(prodrome)(علایم شبه آنفلوانزا) بین ۹ تا ۱۲ روز می‌باشد و تا زمان ایجاد فلج بین ۱۱ تا ۱۷ روز طول می‌کشد^[۸]. این ویروس را همچنین می‌توان تا حداکثر ۱۹ روز قبل از ایجاد فلج از مدفوع بیماران جدا کرد^[۹].

تظاهرات بالینی مرحله ایجاد عفونت 

تظاهرات بالینی عفونت با ویروس پولیو از یک بیماری ناپیدا و غیر مشخص تا فلج شدید و مرگ متغییراست. حداقل ۹۵ درصد از موارد عفونت ناپیدا و غیر مشخص و بدون علایم بالینی می‌باشند و تنها بوسیله جدا کردن ویروس از مدفوع و یا گلو ویا از طریق افزایش سطح آنتی بادی‌های سرمی تشخیص داده می‌شوند^[۱۰].

پولیومیلیت غیر موثر

پولیومیلیت غیر موثر با نام علمی Abortive poliomyelitis در ۴ تا ۸ درصد موارد عفونت اتفاق می افتد و با تب، سردرد، گلو درد، بی اشتهایی، استفراغ و درد شکمی مشخص می‌شود که ۲ تا ۳ روز ادامه می‌یابد.این بیماران فاقد علایم عصبی می‌باشند. این نوع عفونت ناشی از ویروس پولیو از یک عفونت ویروسی اکتسابی از جامعه غیر قابل افتراق است.

پولیومیلیت غیر فلجی

پولیومیلیت غیر فلجی با نام علمی Nonparalytic poliomyelitis دارای همان علایم پولیوملیت غیر موثر است با این تفاوت که علاوه بر آنها این بیماران دارای علایم تحریک مننژ (meningeal irritation) نیز می‌باشند. البته این علایم دارای شدت بیشتری می‌باشند. پولیومیلیت غیر فلجی را نمی‌توان از یک مننژیت آسپتیک (aseptic meningitis ) که توسط بقیه انواع انتروویروس‌ها ایجاد شده باشد افتراق داد.

پولیومیلیت فلجی نخاعی 

پولیومیلیت فلجی نخاعی با نام علمی Spinal Paralytic Poliomyelitis تنها در ۰٫۱ درصد کل موارد عفونت با ویروس پولیو اتفاق می افتد. علایم این نوع از بیماری در دو مرحله بروز می‌کند و تحت عنوان مراحل کوچک و بزرگ بیماری (minor and major illnesses) نام گذاری شده اند.

• مرحله کوچک بیماری: در این مرحله که همزمان با نفوذ ویروس پولیو به داخل جریان خون می‌باشد، علایمی همتنند مرحله پولیومیلیت غیر موثر آشکار می‌شود. این علایم ۱تا ۳ روز به درازا می‌کشد و سپس یک بهبودی موقت ۲ تا ۵ روزه ایجاد می‌شود. به دنبال این بهبودی موقت مرحله بزرگ بیماری آغاز می‌شود^[۱۱].

• مرحله بزرگ بیماری: در این مرحله دوباره تب، سردرد، میالژی، استفراغ سفتی گردن، علایم تحریک مننژ و افزیش سلول‌های التهابی در مایع مغزی نخاعی ایجاد می‌شود و پس از آن فلج عضلات آغاز می‌شود. شدت فلج عضلات بسیار متغییر است و از فلج در قسمتی از یک عضله تا فلج کلی جهار اندام متغییر است. فلج از نوع شل (flaccid) و غیر قرینه می‌باشد. رفلکس‌های عصبی نیز ابتدا شدت می‌یابد ولی در نهایت از بین می‌روند^[۱۲].

پولیومیلیت فلجی بولبا

پولیومیلیت فلجی بولبار با نام علمی Bulbar Paralytic Poliomyelitis نوعی از بیماری است که در آن گروهی از عضلات که توسط اعصاب کرانیال عصب دهی می‌شوند فلج می‌شود. این واقعه بخصصوص در مورد عضلات کام نرم و حلق ایجاد می‌شود و باعث دیسفاژی، صحبت کردن تودماغی و در برخی موارد دیس پنه می‌شود. اعصاب نهم و دهم مغزی شایعترین اعصاب درگیر می‌باشند^[۱۳].بیمار بدلیل عدم توانایی در بلع و تنفس بسیار آژیته و بی قرار می‌شود.

پیلوآنسفالیت

آنسفالیت ناشی از ویروس پولیو در ابتدا خود را با گیجی و اختلال در تمرکز نشان می‌دهد. این عارضه ناشایع است و اکثرا در نوزادان بروز می‌کند. در این عارضه تشنج شایع می‌باشد و بر خلاف پیلومیلیت فلجی نخاعی، این عازضه ایجاد فلج اسپاستیک می‌کند.

انواع واکسن‌ها 

دو نوع واکسن جهت پیشگیری از این بیماری وجود دارد:

• واکسن تزریقی:این واکسن اولین واکسنی بود که بر ضد فلج اطفال تهیه شد. این واکسن از ویروس کشته شده و غیر فعال شده پولیو تهیه شده بود و تزریقی بود.

این واکسن را بنام IPV نیز می‌شناسند که خلاصه شده Inactivated polio vaccine می‌باشد.

• واکسن خوراکی: این واکسن چند سال بعد از واکسن تزریقی تهیه شد و حاوی ویروس زنده ضعیف شده بود. این واکسن را بنام OPV که خلاصه شده oral polio vaccine نیز می نامند.

واکسن خوراکی پولیو به دلایلی که در زیر ذکر می‌شود بر واکسن تزریقی ترجیح داده شد^[۱۴]:

• ایجاد ایمنی گوارشی بهتر (better intestinal immunity)
• واکسیناسیون غیر فعال افراد از طریق انتقال ویروس ضیف شده بین افراد
• سادگی مصرف
• هزینه کمتر تهیه

البته یکی از عوارض واکسن خوراکی، ایجاد فلج ناشی از ویروس ضعیف شده پولیو واکسن (vaccine-associated paralytic poliomyelitis) می‌باشد. از سال ۱۹۶۱ تا سال ۱۹۸۹ به طور متوسط سالانه ۹ نفر درآمریکا دچار عارضه فلج ناشی از ویروس ضعیف شده واکسن می‌شدند.^[۱۵] به همین دلیل در سال ۱۹۹۹ تغییری در سیاست واکسیناسیون فلج اطفال در آمریکا به وجود آمد و واکسن تزریقی جایگزین واکسن خوراکی گردید بدبن ترتیب از ۸-۱۰ مورد فلج ناشی از ویروس ضعیف شده پولیو واکسن جلوگیری بعمل آمد^[۱۶].

برنامه واکسیناسیون فلج اطفال در کشور ایران 

بر اساس برنامه ایمن سازی همگانی کودکان مصوب کمیته کشوری ایمن سازی وزارت بهداشت ودرمان که از اول سال ۱۳۸۳ به اجرا درآمد، واکسیناسیون در کشور ایران بر ضد فلج اطفال با استفاده از واکسن زنده خوراکی پولیو (live oral polio vaccine)(OPV) صورت می‌گیرد.

برنامه واکسیناسیون فلج اطفال جهت نوزادان : واکسن خوراکی به ترتیب در بدو تولد، ۲ ماهگی، ۴ ماهگی، ۶ ماهگی، ۱۸ ماهگی و ۴-۶ سالگی به کودک خورانده می‌شود^[۱۷].

برنامه واکسیناسیون فلج اطفال جهت کودکان زیر ۷ سال که به موقع مراجعه نکرده اند : واکسن خوراکی به ترتیب در بدو مراجعه، یک ماه، دو ماه و شش ماه تا یکسال پس از اولین نوبت و همچنین در سن ۴-۶ سالگی به کودک خورانده می‌شود.^[۱۸].

برنامه واکسیناسیون فلج اطفال جهت کودکان ۷ سال و بالاتر که به موقع مراجعه نکرده اند : واکسن خوراکی به ترتیب در بدو مراجعه، یک ماه، دو ماه و شش ماه تا یکسال پس از اولین نوبت به کودک خورانده می‌شود.^[۱۹].

برنامه جهانی ریشه کنی فلج اطفال

در سال ۱۹۸۸ و در طی چهل و چهارمین مجمع سازمان بهداشت جهانی، برنامه حذف جهانی فلج اطفال به تصویب اعضا رسید. این برنامه در ادامه حذف جهانی ویروس آبله در سال ۱۹۸۰ بود. به دنبال اجرای این برنامه سازمان بهداشت جهانی گراهینامه منطقه فاقد فلج اطفال (certified polio-free) را در سال ۱۹۹۴ به کشورهای حوزه آمریکا که شامل ۳۶ کشور می‌باشند اعطا کرد و به دنبال آن این گواهینامه به کشورهای ساحل غربی اقیانوس آرام که شامل ۳۷ کشور و به همراه کشور چین در سال ۲۰۰۰ اهدا شد. اروپا (حاوی ۵۱ کشور) نیز در سال ۲۰۰۲ موفق به دریافت این گواهینامه شد^[۲۰]. در سال ۲۰۰۷ بیش از ۴۰۰ میلیون نفر در ۲۷ کشور و در طی ۱۶۴ برنامه تکمیلی ایمن کردن، واکسینه شدند. در حال حاضر این ویروس تنها در شمال هندوستان، شمال نیجریه و دو کشور همسایه افغانستان و پاکستان یافت می‌شود^[۲۱].

درمان 

هیچ درمان مشخصی وجود ندارد.در تعدادکمی از بیماری‌ها پزشک تا این حد در ایجاد بهبودی ناتوان است.اینکه بیمار خواهد توانست قدرت عضلانی خود را به دست آورد یا نه، به میزان آسیب سیستم عصبی بستگی دارد و پزشک در این مورد کار زیادی نمی‌تواند انجام دهد^[۲۲]. داروی ضد ویروسی خاصی بر ضد ویروس پولیو هنوز در دسترس نیست. در صورت فلج عضلات تنفسی، حمایت تنفسی با استفاده از دستگاه تنفس مصنوعی (ونتیلاتور) پیش از آنکه هیپوکسی ایجاد شو لازم است. این حمایت معمولاً وقتی حجم حیاتی (vital capacity) به کمتر از ۵۰ درصد کاهش یابد آغاز می‌شود.

پانویس

منبع‌ها

• ويكي پديا
• Paul Arguin.CDC HEALTH INFORMATION FOR INTERNATIONAL TRAVEL ۲۰۰۸.Chapter 4

ISBN 978-0-323-04885-9

• Alexander LN, Seward JF, Santibanez TA.Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States.JAMA. ۲۰۰۴ Oct ۱۳;۲۹۲(۱۴):۱۶۹۶-۷۰۱.

PMID: ۱۵۴۷۹۹۳۴

• Kidd D, Williams AJ, Howard RS.Poliomyelitis.Postgrad Med J. ۱۹۹۶ Nov;۷۲(۸۵۳):۶۴۱-۷

PMID: ۸۹۴۴۲۰۳

• برنامه واکسیناسیون کشور ایران